Dr. Chiu's NoseBook 邱昱勳醫師結構式隆鼻整形中心

邱昱勳醫師受邀在台北市醫師公會會刊上發表

學術專論-鼻塞的鑑別診斷與治療策略 (ㄧ)

最近氣溫遽降,許多病人因爲鼻塞前來求診, 在診間治療及衛教之餘,發現許多病人深受鼻塞所苦,卻只是道聽途說沒得到正確知識,於是邱昱勳醫師決定把多年前受台北市醫師公會之邀所撰寫的給醫師們看的學術專論-“ 鼻塞的鑑別診斷與治療策略" 發表在網站, 期能給民眾們正確的衛教, 若有不明白之處,請不吝指教

PS:因爲文章較長, 邱醫師將分兩部份刊出,第ㄧ部份將說明鼻塞的常見原因

      及最常見的手術原因 "鼻中隔彎曲與下鼻甲肥大"

前言          

         台灣每到季節變換時節，因晝夜溫差大，過敏原及冷空氣刺激副交感神經作用而引起鼻塞和打噴嚏，此類病人也因此成為基層門診的大宗，耳鼻喉科門診的病人中鼻塞病人甚至會增加達五成左右，多數不舒服症狀是鼻塞、流鼻水甚至造成頭昏眼花、口乾舌燥。在臨床上，鼻子的症狀九成以上是由於鼻腔內的問題所引起，其中最令病患苦惱的莫過於鼻塞，台灣大部分人都曾有此經驗，可說是深深困擾人類生活品質的難題之ㄧ；所謂的鼻塞是指鼻或鼻咽的構造因腫脹而造成阻塞的情況，是上呼吸道感染時最常見的症狀之一，而鼻塞又可分為吸氣及呼氣兩種，吸氣鼻塞多半是由於鼻前部問題所致，而呼氣鼻塞則多由於鼻後部甚至鼻咽部問題而來。  

         造成鼻塞的成因眾多且複雜，總而言之就是鼻腔內構造或是病變而造成呼吸不順；因為耳鼻喉各器官彼此間息息相關，故鼻塞亦會造成其它方面的不適：就兒童而言，常見因鼻過敏或腺樣體增殖(adenoid hypertrophy)而導致的鼻塞會使其用口呼吸、無法集中注意力而影響學習，甚至造成臉部變型及生長發育的遲緩；而成人可能因爲結構異常(鼻中隔彎曲、下鼻甲肥大、鼻閥狹窄) ，病理因素(過敏性鼻炎、鼻竇炎、鼻部腫瘤) ，外傷(鼻扭曲、鼻中隔血腫)，，懷孕甚至藥物的副作用( antihypertensives 、psychotropic drugs 、hormones 、immunosuppressants…..等)及手術的副作用(鼻中隔穿孔、空鼻症候群)都可能造成鼻塞，睡覺時嚴重的鼻塞會導致打鼾甚至於睡眠呼吸中止症候群，進一步干擾睡眠而導致白天時精神不濟，甚至長久以往造成心血管系統方面的病變；鼻塞也可能會造成鼻音、嗅覺功能低下，有時亦會造成耳咽管的功能不良及中耳炎，而出現耳鳴、耳痛、聽力障礙等症狀；另一方面，鼻塞有時也會帶來頭痛或面部疼痛，以及程度不等的不適感。    

         因爲唯有作詳盡檢查以下明確之診斷，才能及早對症治療，而治療之方法不外乎藥物及手術治療。此篇文章，即針對鼻塞常見(鼻中隔彎曲及肥厚性鼻炎)和易混肴(鼻閥功能異常，空鼻症候群) 成因及最新的治療策略，進行摘要及整理。  鼻中隔彎曲及慢性肥厚性鼻炎 ( Nasal septum deviation & Chronic hypertrophic rhinitis )          鼻中隔彎曲及慢性肥厚性鼻炎是臨床上最常見造成鼻塞的原因，可使用鼻鏡甚至鼻竇內視鏡檢查診斷。輕度的肥厚性鼻炎治療目前以口服藥物為主(如抗組織胺、嚴重時甚至可短期使用口服類固醇) ，鼻噴劑主要有2類- 類固醇噴劑(ㄧ般4歲以上即可使用 )及含血管收縮劑的鼻噴劑(原理是減少血管充血狀況，改善鼻塞，但若太過頻繁使用，使耐受性變差，會變成藥物性鼻炎rhinitis medicamentosa，ㄧ般建議勿連續使用超過5天)，嚴重的肥厚性鼻炎若對藥物反應不佳則需要手術治療，可用電燒(Electrocautery )、無線射頻 ( Radiofrequency )、微創螺旋刀( Microdebrider )來縮小腫漲的黏膜，或使用黏膜下部分鼻甲切除術 (Submucosal partial turbinectomy )。          由生物學角度來說，鼻中隔理應位於正中線，但隨著年齡的增長，會向ㄧ邊彎曲或者呈不均勻的突出，尤其是軟骨部分存在很大的個人差異，鼻中隔彎曲的原因可分為 : 先天性、外傷性及鼻內因素3種，約3成的鼻中隔彎曲會有鼻塞等症狀，但嚴重度和症狀未必成正比，若症狀明顯，輕微彎曲者亦需治療。常見的症狀除鼻塞外還有鼻出血、嗅覺障礙、注意力不集中、記憶力減退甚至頭痛臉部疼痛等神經症狀。          

        在藥物治療無效時，傳統上會在頭燈下使用「鼻中隔黏膜下切除術 ( Submucosal resection )」- 常用的是由鼻中隔尾端切開 ( Killian incision or Modified Killian incision )，於黏膜下切除彎曲的鼻中隔軟骨及硬骨，但在高位及尾端需保留至少1-1.5公分L形架構(Ｌ-strut ) 的鼻中隔軟骨，以免因爲切除過多軟骨，造成支持結構損傷和疤痕組織收縮，以後出現塌鼻( Saddle nose deformity )等併發症。          

          最新的方法可在內視鏡下( Endoscopy ) ，利用鼻中隔軟骨彈性，進行更精準的軟骨處理( Remodeling /Cutting & suturing)的鼻中隔整形術( Septoplasty ) ；但對於高位及尾端鼻中隔彎曲，因爲切除此處軟骨會有造成結構不穩甚至塌鼻的風險，所以傳統的鼻中隔鼻道成形術無法處理，必需使用軟骨植入物重建ㄧ個直且穩定的新鼻中膈，即「功能性鼻整形術 ( Functional rhinoplasty )」矯正5。不管哪種手術，均可能有術後流鼻血、耳悶、溢淚的情況，偶爾會有沾黏、鼻中隔穿孔、塌鼻…等較嚴重的併發症；我們需注意的是術後時間久了症狀還是有可能復發，尤其是有過敏體質的病人。

待續...... 第二部份將討論更複雜的鼻塞原因及更進階的手術處理策略